DEFINITIONS PRATIQUE POUR COMPRENDRE SA MUTUELLE SANTE

                                                                                                                   Comparez vite votre assurance santé

    Complémentaire santé : ( assurance santé, couverture santé maladie)Les Compagnies d'assurances relevant du Code des Assurances L'adhésion à un contrat de complémentaire santé permet d'être mieux remboursé de ses dépenses de santé.L'assurance maladie prend en charge une partie des frais : c'est le régime de base. Le reste est à la charge du patient : le "ticket modérateur".En contrepartie de cotisations versées par le patient, le ticket modérateur peut être pris en charge par un organisme d'assurance en cas de souscription à un contrat ce qui permetra selon les contrats d'avoir des remboursements : forfait optique, hospitalisation, consultation médecin, dentaire...NB: Le contrat de complémentaire santé ou mutuelle santé n'est pas obligatoire.

    Mutuelle santé:  les mutuelle releve du code la mutualité . Elle permet tout comme la complémentaire santé de prendre en charge les dépenses de santé( le ticket modérateur )ainsi que des eventuelles depassements d'honnoraires selon les formules souscrites .

   TM (Ticket modèrateur): il s'agit de la part des dépenses de santé qui est laissé a charge de l'assuré en réference a la base de rembourssement du régime obligatoire.Le TM est fixé en pourcentage de la base de remboursement du régime Obligatoire. TM = base de remboursement du régime obligatoire - rembousement du régime obligatoire .

    BR  : Base de remboursement  

    RO :  Régime obligatoire (sécurité sociale , amexa, rsi,mgen,mg...)

    TC (Tarif de convention) : Il détermine pour chaque acte le montant sur lequel s'appliquera le remboursement de la Sécurité Sociale. Par exemple, le tarif de convention pour une consultation chez un généraliste (secteur 1) est fixé à 21 euro. C'est ce tarif qui sert de base de calcul au remboursement de la Sécurité sociale qui rembourse en général, 70% de 21 euro. Si un médecin pratique des tarifs supérieurs, il effectue un dépassement d'honoraires.Tarif pris en compte pour les remboursements. Il est fixé par convention entre les professionnels de santé et la Caisse nationale d'assurance maladie.

   Code CCAM Classification commune des actes médicaux : la ccam est une nomenclenture des actes techniques réalisé par les médecins, elle constitue une liste d'actes codé . Ex : devis d'une courrone chez un dentiste , sur le devis il est specifié na nomencalture suivante  SPR : 50    La base de remboursemnt d'une SPR correpond a 2,15€ donc pour connaitre la base de rembousement :il faut mutiplié 2,15 x 50 =107,50€

   Tiers payant : pas d'avance de frais car le médecin ou laboratoire, établissement se fait régler directement par la mutuelle et la sécurité sociale.

    SS: Sécurité sociale

   Délais de carence: Certaine mutuelle vous couvre qu' a partir d'un certain délais determiné par l'assureur ou organisme de mutuelle .

   PMSS: Plafond mensuel de la sécurité sociale  pour info le plafond 2011 est de  2946€ , il sert a déterminé les bases de calculs de certaines préstaions sociales et également a déterminer a base de rembousement du forfait optique  dans son assurance santé  EX/ forfait optique 4% du PMSS...

   Contrat résponsable: l'adhésion réspecte les exigence visées au Articles 20 et 57 de la loi N° 2004-810 du 13 aout 2004, et ses décrets.Elle préoit les obligations minimales de remboursement des préstations liées aux consultations du médecin traitant et ses préprescriptions. Elle ne rembourse pas la minorartion du remboursement du régime  obligatoire,la participation forfaitaire, les franchises médicales et les dépassementsautorisés d'honoraires pour non respect du parcours de soins. Elle prend en charge deux présrtations de prévention inscrites sur la liste fixée par l'arreté du 8 juin 2006.

   Contrat Non résponsable: l'adhésion ne répond pas atout ou partie des exigences visées au articles 20 et 57 de la loi N° 2004- 810 du 13 Aout 2004

   Courtier d'assurance:  le courtier en assurance est un indépendant tout comme un commerçant il se constitue sa clientèle ou parfois rachete un portefeuille de clients existant , géneralement il se spécialise dans un domaine:  ex: (assurance de personne,mutuelle santé, assurance Iard auto et habitation). L'avantage est qu'il représente son client car au dela de son devoir de conseil il représente différents partenaire qu'il a sélectionnés au préalable en fonction de divers critères préstations, prix,qualité de gestion...

   Agent général d'assurance: il est également indépendant mais mandaté par la compagnie d'assurance qu'il a choisit de représenté , il  se constitue   son portefeuille  client ou parfois rachete  un portefeuille a son démarage , il est souvent généraliste : assurance habitation, assurance auto , santé mais représente qu'une seul compagnie d' assurance.

    Votre assurance santé sans carence et sans délais d'attente

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 Quelques exemple de Tarif de consulations 

    Tarif médecin Généraliste secteur1/ tarif  22€         BR: 22 €  Taux renboursement SS  : 70 % du BR - 1€

    Tarif médecin Spécialiste secteur1/     tarif 25€*       BR: 25 €   Taux renboursement SS : 70 % du BR -1€

Tarif médecin Spécialiste secteur 2/  tarif Honnoraire Libre *      BR: 22 €         Taux renboursement SS : 70 % du BR -1€

* hors psychiatre, neurologue, neuropsychiatre, cardiologue

AIDE  FINANCIERE A LA MUTUELLE SANTE

Principe

L'aide pour l'acquisition d'une assurance complémentaire santé, dite ACS, consiste en une réduction forfaitaire sur le montant de la cotisation (ou prime) annuelle à payer à un organisme complémentaire de santé.

Bénéficiaires

Pour pouvoir bénéficier de l'ACS, il faut :

• avoir des ressources ne dépassant pas de plus de 20 % le seuil d'accès à la CMU complémentaire,

• remplir toutes les autres conditions d'accès à la CMU complémentaire (résidence stable et régulière, composition du foyer, ressources prises en compte, etc.)

Plafonds de ressources ( au 1er juillet 2010) 

Ces informations ne sont qu'a titre indicatif , les bases de rembousement ou certaine infos peuvent etre éronné en raison des differentes réformes et révisons du RO. Pour toutes anomalies que vous constatez  vous pouvez nous en faire part.